«Задача врача – правильно сформулировать риски, а задача пациента – следовать его указаниям»

Заместитель главного врача ГБУЗ СО «Тольяттинская городская клиническая больница № 5» Алексей Кирсанов в откровенном интервью «ПН» затрагивает проблемы современной отечественной медицины, рассуждает о сложном наследии патерналистского советского государства, рассказывает о работе врачей самой крупной клиники города и призывает тольяттинцев брать ответственность за свое здоровье под личный контроль.

– Алексей Николаевич, в чем состоит главная задача ГБУЗ СО «ТГКБ № 5»?

– Задача стационара – оказание круглосуточной помощи больным в экстренном и неотложном состоянии и, если остаются на это средства, время и силы, плановые операции и консультации пациентов. По крайней мере, мы видим это из цифр план-задания, доведенного до нас Территориальным фондом обязательного медицинского страхования.

Фонд исходит из своих возможностей профинансировать этот самый затратный вид медицинской помощи. Мы работаем 24 часа в сутки, семь дней в неделю, практически по всем направлениям. Экстренная помощь здесь будет оказана всем, независимо от того, есть ли у вас паспорт, из какого вы города и будет ли у вас с собой полис.

Спасение жизни для больницы на первом месте – это закреплено действующими законами, в том числе Конституцией РФ. Государство разделяет три вида медицинской помощи – экстренную, неотложную и плановую. Она может оказываться Станциями скорой помощи, поликлиниками и стационарами. У каждого из этих учреждений своя миссия и свой источник финансирования. Важно, чтобы эту разницу поняли и наши пациенты.

– Поясните, пожалуйста, подробнее.

– Мы говорим с вами о системе, которая существует в данный момент времени, и взрослый дееспособный человек должен ее понимать, уметь приспособиться к ней и применять ее как для себя, так и для детей или престарелых родственников. Это «правила игры», они спускаются и контролируются Минздравом, и все отношения врача с пациентом строятся с учетом работы этой системы.

Как бы ни было сложно попасть на прием к врачу в поликлинике, невозможно исключить участие этого учреждения из системы оказания медицинской помощи по ОМС. И чем серьезнее заболевание, тем больше мы нуждаемся в участковом враче, на которого возложена функция организатора лечения, направления на исследование, на консультацию к узкому специалисту, выписывания льготных лекарств, обезболивающих препаратов, оформления инвалидности и т.п. Все зависит от самочувствия пациента и его заболевания. Экстренная или неотложная помощь может быть оказана и на дому специалистами скорой помощи, плановая терапия прекрасно выполняется дневными стационарами. И лишь некоторые состояния пациента требуют применения особых технологий диагностики и лечения, хирургического вмешательства, наркоза, постоянного мониторинга состава крови и т.д.

– То есть эти состояния и требуют госпитализации?

– Совершенно верно. Тогда человека надо положить в стационар. Определить это может только врач приемного отделения, который несет персональную ответственность за своего больного.

Так вот, в стационаре теперь мыслят категориями – есть угроза жизни или нет. Если угроза есть – это как раз то, что относится к экстренной медицине, для кого-то это минуты, у некоторых пациентов это могут быть сутки и даже месяцы. Здесь для лечащих врачей никакой роли не играют ни планы-задания, ни источники финансирования, ни наличие свободных коек. Их задача – спасти жизнь. Не важно чью – человек может быть без сознания, не то что без полиса или без паспорта. Вот где наступает момент истины. Лечащий врач или хирург может сутками не выходить из реанимации, контролируя больного, на лечение будут затрачены дорогостоящие препараты, проведена масса исследований УЗИ, КТ, МРТ, но в случае отсутствия у него полиса ОМС или если он окажется пациентом, превышающем плановую цифру план-задания, больнице эти затраты возмещены не будут.

Тогда это становится уже головной болью главного врача – где взять средства на лекарства для других больных, на что заменить дорогостоящие запчасти к МРТ, как заплатить лечащему врачу за дополнительные дежурства, интенсивность труда и прочие хозяйственные проблемы больницы с сорокалетними зданиями. А теперь представьте, что мы единственная больница в Автозаводском районе и по определению предназначены для оказания помощи по состояниям с высокой степенью смертельного риска: две кардиологии, две неврологии, городская онкология, СПИД-центр, травмоцентр первого уровня, роддом.

При сокращении план-задания по ОМС мы вынуждены будем повышать контроль за показаниями для госпитализации в стационар, отдавая предпочтение более тяжелым пациентам, а где-то и сокращать количество коек. Но вы же понимаете, что тяжелые больные – самые затратные для больницы. Тот объем плановой помощи, который выделен нам, настолько мал, что расписан в очередь уже до конца года, а в некоторых случаях и на следующий год.

– Получается, что сложнее всего жителям Автозаводского района придется с плановой помощью, оказываемой по ОМС?

– Та плановая помощь, которую можно обеспечить только в стационаре – операции, специализированное лечение и уход, – организована государством в порядке очередности. И если пациент нуждается в таком лечении, он спокойно встает в очередь и ждет, когда мы, пролечив экстренных пациентов, сможем принять его планово.

Но есть категория «условно плановых» пациентов, которые просто запустили свою болезнь. Например, довели диабет до стадии декомпенсации. И эта стадия обострения наступила потому, что человек относился к себе халатно: не слушал указаний врача, не измерял уровень сахара, не соблюдал режим, не принимал сахароснижающие препараты. Или при гипертонии не принимал препараты, снижающие давление, и довел себя до инсульта. Или еще 20 лет назад человеку сказали, что у него камень в желчном пузыре, а он им не занимался. И таких пациентов много.

– Иными словами, мы говорим о формировании ответственности самих людей за свое здоровье?

– Да. Не нужно перекладывать эту ответственность на кого-то, надеясь на врачей, на близких. Надо самому нести ответственность за свое здоровье, заниматься собой, чтобы не стать обузой семье. У нас долгое время была патерналистстская модель социального государства: в советское время страна брала на себя заботу о человеке и диктовала, что ему делать, поэтому люди шли в медицину во многом за оздоровлением.

Механизм был другим (поликлиника – стационар – санаторий – дом отдыха, профилакторий и прочее), другим было общество, другими были затраты на соответствие требованиям общества, другими ценностями измерялся успех. У тех людей, которые особенно нуждаются в медицинской помощи сегодня, именно такой менталитет. Они бьются за бесплатные лекарства, а потом их не принимают. В интернете имеют доступ ко всем стандартам лечения, а покупаются на фейковые статьи.

Изменился общественный строй, изменилась государственная финансовая система, а, значит, и порядок оказания медицинской помощи. Государство готово оборудовать больницы высокотехнологичным оборудованием и специалистами для оказания помощи в жизнеугрожающих состояниях.

Поэтому сегодня основная задача стационара – приостановить болезнь или спасти от несчастного случая. Да, многие заболевания можно вылечить и потом забыть о них – острые аппендициты, острые холециститы, воспалительные заболевания. Но, к сожалению, основная масса, которая и составляет сейчас проблему, – это терапевтические болезни сердца и сосудов, являющиеся хроническими. Мы можем снять обострение и дальше, оттого как человек будет себя вести (правильный прием препаратов, правильный образ жизни, правильное отношения к болезни), будет зависеть, насколько он сможет отсрочить следующее обострение.

При этом мы понимаем проблемы, которые есть на амбулаторном этапе, в поликлиниках. Наша больница в этом случае берет на себя часть социальной ответственности государства и вынуждена из своих ограниченных средств замещать ряд функций поликлиник (мы ведем параллельный прием по ряду направлений поликлинической работы).

Вообще, хочу отметить: больница – это вещь сама по себе небезопасная. Сюда приходят люди с разными болезнями, в том числе инфекционными (бактериальными и вирусными) агентами. И концентрация их здесь существенно выше, чем в поликлинике или на дому. Поэтому, человек должен понимать, что когда он попадает в больницу, то подвергает себя дополнительному риску – перекрестному инфицированию. Стационар – это всегда крайняя мера и чем меньше вам в нем придется находиться, тем лучше.

Для нас важно, чтобы пациенты приходили к нам с правильным ожиданием – что именно они могут получить от стационарной помощи (больницы) на сегодняшний день.

– Почему этот момент стал для вас таким проблематичным?

– Потому что, например, состоятельные люди приходят к нам и думают, что в отношении сервиса здесь все должно быть организовано «суперлюкс». Но если больница финансируется государством и нацелена на оказание экстренной медицинской помощи, то, какого уровня сервиса они могут от нас ожидать?

Да, в каждом сегменте есть отдельные сервисные палаты, но их доля невелика. К сожалению, некоторые пациенты переносят отсутствие сверхудобств на отсутствие компетентности у врачей, и в этом их ошибка. Дело в том, что состояние стен, дверей, потолков – это, не наше невнимание, это исполнение нами «правил игры».

Мы можем тратить деньги в первую очередь на поддержание работоспособности технологий лечения и диагностики. Например, рентгеновская трубка к компьютерному томографу, которых в больнице четыре, стоит 14 млн рублей. А это ресурсная запасная часть, которую надо менять раз в три-четыре года. Или дыхательный контур в реанимации новорожденных, одноразовый набор трубочек для одного маленького пациента стоит до 200 тыс. рублей. И таких примеров масса.

– Это оборудование вы покупаете за счет государственных денег?

– Здесь не все так просто. На деньги ТФОМС приобретать оборудование нельзя. Деньги к нам приходят вслед за пролеченным пациентом. Лечение каждой болезни имеет свой тариф, установленный государством, и выражается в виде диагноза и соответствующей ему клинико-статистической группы. Если больница пролечит больных по определенной группе и выставит счета страховым компаниям, деньги будут.

Правильность устанавливаемого диагноза и суммы счетов постоянно контролируется, кроме того, действует серьезная система штрафов. Причем тут есть еще важный нюанс: бывают очень серьезные отклонения фактических расходов. Кроме того, зачастую приходит человек с большим количеством заболеваний, и лечить ему надо не одно заболевание, а два или три. А государство финансирует лечение только одной болезни. И два счета выставить невозможно.

Поэтому врач определяет у больного наличие наиболее угрожаемой ситуации. Лечением же остальных заболеваний пациенту предлагают заниматься дополнительно и за свой счет, проконсультировавшись у специалиста. Вот эта ситуация и вызывает крайне негативную реакцию со стороны пациента. Возникает конфликт ожиданий.

– Почему?

– Потому что он приходит лечить не болезнь, а себя всего. И, помня патерналистскую модель прошлого, при появлении свободного времени думает: почему бы не пройти курс массажа, полечить пятку, которая болит уже 20 лет, или ранее его не волновавший варикоз? Но у нас есть документ, который регламентирует объем оказываемой помощи, как нужно лечить то или иное заболевание, какие препараты назначать, какое обследование проводить. Это регламенты и порядки оказания помощи, утвержденные приказами Министерства здравоохранения РФ, только при правильном исполнении которых потом образуются доходы стационара.

– И дальше в зависимости от ситуации и в соответствии с этим списком идет назначение лечения?

– Совершенно верно. Есть процедуры, которые вообще не включены в этот перечень, а они нужны. Получается, государство нам говорит: вот эти услуги – финансируем, а любое расширение лечебно-диагностической практики – нет.

Пример – пациенты, лежащие в кардиологии. Мы понимаем, что часто на функцию сердца влияет щитовидная железа. Пациент, в общем-то, прав, когда предполагает, что его тахикардия связана с повышенным уровнем гормонов щитовидной железы. Но государство, прописывая программу лечения, не включает в нее исследование гормонов.

– Но если пациент все это осознал и говорит: «Хорошо. Давайте я заплачу, проведите лечение». В этом случае он его получит?

– Да, если это заболевание по нашему профилю. Мы можем создать такие условия, чтобы группа пациентов, которая осознала сложившуюся ситуацию и готова заплатить за лечение сверх стандарта, смогла получить качественное лечение не только основного заболевания, но и сопутствующих проблем в нашей больнице.

– То есть будут расти объемы платной стационарной помощи?

– Только плановой, все к этому идет. Но и ее объемы тоже могут быть ограничены, так как она может быть оказана после экстренной помощи. Это резонансная тема, но ее надо поднимать. Вот где приходится напоминать об ответственности за свое здоровье или здоровье ваших подопечных.

Когда случается беда, часто пациенты испытывают дефицит финансовых средств и порой у них нет денег, чтобы оплатить то или иное лекарство (особенно длительного приема). Но когда тебе назначают препарат или обследование, а у тебя нет на это денег или льгот, то это вопрос твоей жизни, и отношение к ней формируется только тобой.

Сегодня задача врача – рассказать пациенту о заболевании, правильно сформулировать риски и определить методы диагностики и лечения. Дальше человек принимает решение самостоятельно.

Если мы живем в условиях западного подхода к оказанию медицинской помощи, следует привыкать брать заботу о здоровье под свой контроль: изучать рынок медицинских услуг, интересоваться его состоянием, делать контрольные исследования, четко вникать в план лечения, его стоимость, собирать вторые мнения, планировать медицинские расходы в семейном бюджете и создавать источники его финансирования: зарабатывать соцпакеты со страховками ДМС, покупать страховки от несчастного случая, откладывать деньги на возможное будущее лечение.

– Сейчас прорабатывается вопрос возможной отмены платных услуг в государственных клиниках. Как вы прокомментируете эту тему?

– Для населения ухудшится доступность оказания плановой помощи – консультации узких специалистов, хирургические операции, своевременные диагностические исследования, ведь тогда значительно удлинится лист ожидания. Я считаю, достижение нашего «21-го кабинета» – в том, что можно довольно быстро попасть к любому специалисту, который работает у нас в больнице и получить необходимое назначение.

Это опытные квалифицированные специалисты, признанные не только в городе или в стране, но и за рубежом. Мы очень дорожим и гордимся ими. Некоторые из них, например гематолог, есть только у нас. Если бы государство финансировало больницы в достаточной мере, мы бы не оказывали платных услуг. Все платные услуги оказываются врачами за счет интенсивной организации своего рабочего времени.