Журналист целую ночь работал вместе с дежурным врачом медгородка

Медгородок вечером сияет предновогодней иллюминацией не меньше окружающих кварталов, а множество постоянно светящихся окон многопрофильного корпуса усиливает для проезжающих мимо впечатление праздника. Но больница —  это не то место, где веселятся. За её окнами боль, страдания, надежды – и круглосуточная, никогда не останавливающаяся работа по спасению людей. Чтобы понять, каково это, стоит провести в больнице хотя бы одну ночь не в качестве пациента, а вместе с дежурным врачом. Я и провел.   

Как всё устроено

В многопрофильном корпусе ТГКБ 5 (в просторечье – «восемьсотдесятка») двенадцать стационарных коечных отделений плюс приемно-диагностическое. Разумеется, такую махину в одиночку не смог бы курировать ни Гиппократ, ни Парацельс. Так что дежурных врачей в 810-ке по ночам всегда несколько: врач-терапевт ведет по четыре отделения, включая свое, в приемно-диагностическом — врач-терапевт и лаборант, плюс реаниматолог и кардиолог в реанимации, два гинеколога, два хирурга в экстренной хирургии, а еще — невролог. Дежурство неврологов ввели несколько лет назад, и очень правильно – при увеличивающемся количестве поступлений пациентов с инсультами рядом необходим специалист по профилю.

Итого ночная смена в 810ке – 10 врачей. И, конечно, медсестры, младший медперсонал. Не волнуйтесь, без квалифицированной помощи ночью не останется ни один пациент.
В идеале, конечно, хорошо бы круглосуточное присутствие специалиста в каждом отделении, да где ж их столько взять…
Один из дежурных назначается администратором и по умолчанию считается главным по корпусу. Если возникает какая-то спорная ситуация, проводится «летучий консилиум» и его слово – решающее. А решение принимается максимально в пользу больного.
Я сопровождал именно дежурного врача-администратора. Им в эту ночь был заведующий пульмонологическим отделением Андрей Арсентьевич Мартынов.

Как это работает

Ночное дежурство врача — с 8 вечера до 8 утра. А для пациентов больница начинается с приемно-диагностического отделения (ПДО). В ПДО врачи дежурят дольше, с 16 до 8 утра. Работа в ПДО — как на передовой, опыт приобретается очень быстро,  так что это такая своеобразная закалка в профессии.
За ночь в терапевтический стационар поступает обычно от 40 до 70 пациентов, но ПДО принимает больше, просто не всех госпитализируют. В идеале подразумевается, что пациентов должна привозить «скорая помощь», однако сейчас 30-40% людей идет на прием в больницу самостоятельно, что, конечно, очень усложняет работу ПДО и неизбежно вызывает различного рода конфликты. Ну а как без них, если люди сидят в очереди часами, с болями и на нервах, а врач обязан принять первым делом экстренных больных, тех, кого привезла «скорая»?  Да и в каком еще психоэмоциональном состоянии пришел человек в больницу…
Но – в поликлиниках нет специалистов, обследование может занять дни и недели ожидания. А в больнице хоть и будут ворчать, и очередь может быть на несколько часов, но все равно примут, осмотрят и обследуют в одном месте. Основные обследования – рентген, ЭКГ, УЗИ и т.д – ночью сделают сразу. Более тонкие исследования – это, конечно, уже только с утра. Правда, и самообращения в основном происходят все-таки в дневное время, когда больше специалистов. Ночью во время обхода приема в ПДО ждали 7-8 человек, но врач сказала, что дежурная предыдущей смены приняла 40 пациентов и она с начала дежурства успела принять уже около 20.

Очень сложно порой на этапе ПДО сразу поставить верный и окончательный диагноз, но если состояние пациента того требует — его госпитализируют, чтоб хотя бы был под наблюдением до утра. Конечно, имеет место и гипердиагностика, и конечно, врачам в отделениях не нравится, когда к ним поступает больной не по их профилю. Однако тут уж в самом деле лучше «перебдеть», чтобы потом разобраться детальнее.

…А для дежурных врачей ночная смена начинается с обхода закрепеленных за ними отделений. В нашем случае это были пульмонология, 1-я терапия, гастроэнтерология и гематология. В каждом надо посмотреть записи в историях болезни, осмотреть тех пациентов, которых оставил под наблюдение лечащий врач, оценить их состояние, выслушать медсестер – тоже могут рассказать о возникшей проблеме; сделать нужные назначения и оформить нужные документы. Во время обхода наверняка обратится еще и кто-нибудь из больных – тоже надо выслушать и помочь при необходимости. И надо сказать, работой Андрея Арсентьевича в этом плане можно было любоваться: сноровисто и быстро, одновременно — доброжелательно, участливо, с юмором. Одна пожилая женщина, явно напуганная и встревоженная чем-то, облегченно улыбаться стала уже через пару минут…

Подробности и впечатления

Как правило, у поступающих на «скорой» пациентов нет при себе никаких данных прошлых обследований, всё надо проходить заново. Но ведь помочь человеку нужно как можно быстрее – и именно помочь, а не навредить. И очень хорошо, что сейчас многие данные можно сразу «пробить по базе» – если человек когда-либо с 2010 года обращался в Медгородок, его история болезни заносится в электронную систему данных. И теперь уже практически все понимают, насколько это нужно и полезно, как экономит драгоценное время при постановке диагноза и выборе метода лечения.

— В любом отделении во время дежурства может случиться все, что угодно. – говорит Андрей Арсентьевич. — И надо быть всегда готовым, а самое главное – вовремя сообразить, что правильно сделать. Вот только недавно было: пациент упал, расшиб голову, не дышит. Провели реанимационные мероприятия, спасли… Оказалось – острый инфаркт. А человек лечится от хронической обструктивной болезни легких. Вот в этом сложность сочетанной патологии – лечение одного заболевания усугубляет течение другого…
Гематологическое отделение показалось самым тяжелым. Хорошо отделанные палаты, в которых — люди с болезнями крови, последствиями химиотерапии, с острым лейкозом в последней стадии, когда сделать ничего уже нельзя, только обезбаливающие… С простой анемией сейчас туда практически не кладут – нет мест. Смотреть на человека, которому уже ничем не помочь – страшно. Вел разрушительный образ жизни, лечили в других отделениях, сбегал из больницы, привезли через несколько месяцев уже с необратимыми нейронарушениями… Но он же в сознании, все понимает, жалуется на боли. И облегчать его страдания как-то надо…

— Нет сейчас узкоспециализированных отделений. – говорит Андрей Арсентьевич. — Понимаете, нынче пациенты чаще всего приходят с целым букетом хронических заболеваний, из которых главную опасность представляет какая-то одна, но и остальные тоже надо лечить.  И врачи бегают туда-сюда. А иначе никак.
Кладут, во-первых, по профилю основной болезни, а во-вторых… ну, просто где есть места. Зачастую — приходится ставить дополнительные койки в коридор. А эти дополнения, кроме сугубо врачебных проблем, вызывают и массу бытовых. Есть кровати – нет матрасов, выбрали все фонды. Нашли матрасы – нет белья…
— Выкручиваемся, как можем. – улыбается Андрей Арсентьевич. – И нет, мы тут никогда не говорим «тащите свое». Этого нельзя, и не в гордости дело, главная причина – кто его знает, в каком состоянии были эти вещи и что с ними занесут в больницу?
…Пришла женщина с просьбой перевести мужа в платную палату. Ибо храпит так, что вся палата будет мучиться и негодовать. А единственная платная 2хместная в отделении – резерв под реанимацию и ветеранов ВОВ… Но Мартынов вновь как-то выкрутился, решил вопрос. А переходя из одного отделения в другое, очень жестко отчитал куривших на лестнице мужиков – настолько внушительно, что было немного не по себе.
Позже невесело усмехнулся: да что я им сделаю-то на самом деле? Выписки за нарушение режима опасаются те, кто работает и получает оплату больничного. Ну так они и стараются не нарушать! А «контингенту с низкой социальной ответственностью» все до лампочки, такие знают, что если выгонят, то потом опять привезут на «скорой» и обязаны будут принять, а врач еще и получит нагоняй.

…Привозят девушку почти без памяти, гемоглобин – сорок. Ну вот она никак не могла в поликлинику сходить, узнать, почему ей плохо? – сетует Андрей Арсентьевич. — Ведь не за день же такое состояние получается, это постепенно! Но люди начинают думать о своем здоровье, когда вылечить уже почти невозможно — хоть бы сохранить то, что осталось…

А кровопускание, оказывается, проводится и сейчас. Есть, к примеру, такое состояние под названием «эритремия» — когда количество эритроцитов в крови зашкаливает и она становится слишком густая. Тогда натурально «отворяют кровь», как в средние века, и часть выпускают, чтоб не допустить закупорки сосудов.

Кадры и опыт

Андрей Арсентьевич в ТГКБ 5 работает уже тридцать лет, сам с Нижнего Новгорода, здесь проходил интернатуру после института — и был счастлив, что среди 16 интернов оказался одним из двоих, кого оставили работать в Медгородке. Да, когда-то было так – выбирали! Буквально до конца 90х попасть на работу в больницу было престижно. А потом все меньше и меньше выпускников стала прельщать профессия врача.

В пульмонологии молодых ординаторов не было уже года три. По большому счету, в отделение нужно еще 4 врача и круглосуточный пост интенсивной терапии. Но откуда?

Пульмонологов всего пять. Нет, не просто на всю больницу, а на весь 700-тысячный город Тольятти и прилегающие районы вплоть до Шигон и Сызрани. Наверное, есть еще профильные специалисты в частных клиниках и кто-то работает по болезням легких в терапевтических отделениях других больниц. Но специализированное пульмонологическое отделение – только в Медгородке.

Работает Мартынов в среднем 12 часов в сутки плюс 5 дежурств в месяц. За ночное дежурство врачу платят 1 600 рублей. Не такие уж большие деньги, тем более, когда работаешь на двух ставках. Можно этих дежурств и не брать, но – больше некому.
В отделении всего двое мужчин, а есть такие процедуры, которые женщинам лучше не делать – например, пункция плевральной полости, когда надо откачивать скапливающуюся жидкость, давящую на легкие. Это нужно достаточно сильно нажать крупным шприцом, но так, чтоб не проскочить сквозь полость и не пробить легкое, процедура может быть достаточно травматичной. Требуются и сила, и сноровка, а делать приходится часто.
Осенью в пульмонологии обычно начинается «высокий сезон», когда в отделении на 80 коек бывает до 100 больных. В мое дежурство было более-менее, 86, но еще двое суток назад было 95. Койки в коридоре стоят.
За неделю, бывает, обновляется до 30% состава пациентов, но есть люди, которые лежат месяцами, и не только из-за тяжести болезни… Просто социально незащищенные люди – как правило, одинокие старики, — не смогут долечиваться самостоятельно, как того требуют правила. Не выгонять же их, зная, что никакого амбулаторного этапа у них просто не будет. Хотя в среднем больной должен пробыть в стационаре всего две недели.
А возрастных пациентов, кстати, все больше – город стареет.

КСГ, ВИЧ и другие тупики медицинской экономики

ВИЧ-инфицированные пациенты – это отдельная проблема больницы и отделения пульмонологии. Зачастую это люди после зоны, «временно не работающие», без определенного места жительства. Лечить их приходится в пульмонологии, потому что тяжелым заболеванием, сопутствующим ВИЧ, чаще всего являются пневмония или туберкулез. Но чтобы доказать, что туберкулез есть и перевести больного в тубдиспансер, нужно сделать исследования, занимающие две недели. Все это время пациент лежит здесь.

А еще есть такой важный фактор, как клинико-статистические группы (КСГ). Так называются группы заболеваний, относящихся к одному профилю медицинской помощи, сходные по используемым методам диагностики и лечения пациентов и средней ресурсоемкости (стоимость, структура затрат и набор используемых ресурсов). Суть в том, что КСГ определяют тарифы лечения пациента по обязательному медицинскому страхованию.

— Согласно этой КСГ, мы должны лечить у пациента, например, только пневмонию. – объясняет Андрей Арсентьевич.- А у него, как правило, целый букет сопутствующих и отягчающих течение пневмонии хронических «болячек», которые не проигнорируешь. Сахарный диабет, последствия нарушений кровообращения головного мозга и т.д. То есть по факту мы лечим сразу несколько болезней, потому что острое заболевание ухудшает течение хронических. Соответственно, требуются затраты на консультацию невролога, препараты для коррекции диабета, давления и т.д. А иногда бывает так, что кладут в отделение с одним диагнозом, а по факту выясняется, что основной – что-то другое. И пока это другое установишь, получаются большие дополнительные расходы, которые финансированием ОМС в рамках КСГ не предусмотрены.
Пациенту это все бесплатно, потому что он находится в стационаре и выяснение его проблем – диагностический процесс. А больница несет большие дополнительные затраты.

ВИЧ-инфицированные пациенты, по идее, должны лечиться в СПИД-центре, где на их лечение совсем другие расценки и платит за это бюджет, гораздо больше. А у нас, если мы выясняем диагноз ВИЧ, все равно остается тариф на лечение пневмонии, которая в данном случае является СЛЕДСТВИЕМ ВИЧ-инфекции. После выяснения диагноза ВИЧ на них тоже добавляется стоимость — но совсем мизерно.

И человек лечится по поводу пневмонии, потому что она у него есть. Тратится на него больше, лежит он дольше, потом – может случиться так, потому что это часто бывают люди с низкой социальной ответственностью – он попросту сбегает из больницы, и все пошло даром. А его через несколько месяцев привозят уже в гораздо более тяжелом состоянии.
А если повторно идет госпитализация по тому же диагнозу, то страховая компания может больницу оштрафовать. Недолечили!

Всякое бывает

…Да, ночью в больнице случаются самые разнообразные происшествия. Это точно не тихий санаторий.
Охрана в корпусах есть, но они же не полиция – ни изолировать, ни скрутить кого-либо они не имеют права. Только увещевать. Для буйствующих есть ГБР, но его надо вызывать, то есть прибудет помощь не сразу же. А в отделении всей охраны – дежурный врач (если он из этого же отделения), да две медсестры. Легче, когда есть медбрат.
— Ну как справляемся… Применяя опыт, влияние и изобретательность. – усмехается Андрей Арсентьевич. – Было, например, – голая дама в 3-4 ночи пробралась в мужскую палату в неврологию, улеглась к одному, остальные против. Я пришел – она заявляет, что у нее тут сеанс связи с космосом. Одевайся, говорю, и иди налаживать связь в свою палату, а то космонавтов вызову… Встречается время от времени делириум тременс – например, один гражданин усидчиво пил несколько недель, потом резко бросил, потому что стало плохо, пришел лечиться. А на четвертые-пятые сутки трезвости к нему неожиданно приходит «белочка», и он стоит в палате возле умывальника и очень серьезно разбрызгивает горстями воду, а соседям объясняет, что его тут пришли убивать из тонкого мира и он мочит убийц, вот уже трех растворил… Как думаете, очень комфортно с таким соседом в палате?
А то бабушка-татарка по всему коридору ночью гоняла шайтана. Криками. Тут алкоголь вообще ни при чем – энцефалопатические изменения в мозгу вызвали какие-то видения и вот ходит кричит. Да, психбригада приезжала в обоих случаях: осмотрели, признали социально неопасными, уехали. А нам успокаивай как можем…

Я жаловаться буду!

— На терапевтов жалоб традиционно больше, чем на хирургов, потому что человек со скальпелем – это страшновато, –  с улыбкой поясняет Андрей Арсентьевич. – а у нас действие лечения не одномоментное и очень неочевидное. То есть человек лежит несколько дней и ему не становится лучше, поэтому начинаются претензии: вы меня плохо лечите! Вот недавно женщина требовала, чтоб ей делали капельницы, а то, дескать, только таблетки какие-то даете, вот и всё лечение. Я-то знаю, что эти таблетки дадут тот же эффект, что и капельница, а капельницу ей никак нельзя, потому что там отеки уже почти критические – но попробуй убеди в этом! А приходится убеждать, как еще… Гораздо хуже, когда реально уже ничего нельзя вылечить, и улучшения заведомо не будет. Например, ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких. Болезнь страшнее пневмонии, бронхиальные пузырьки отмирают и заменяются соединительной тканью. Дышать постепенно становится просто нечем. И вылечить здесь уже ничего нельзя, организм не починишь, эти ткани не заменяются и не восстанавливаются. Только поддерживающее симптоматическое лечение, позволяющее продлить жизнь, но не возвращающее здоровье.
Как такое объяснишь человеку, чтоб он смирился со своей участью? А его родственникам? Конечно, психологически проще решить, что плохо лечили, раз вышел из больницы, а лучше не стало. И не думать о том, что лечили-то, чтоб не стало ХУЖЕ. Как раньше не думал о своем здоровье, доведя организм до такого состояния…

Ночь прошла. Что дальше?

Это ночное дежурство в многопрофильном корпусе выдалось на удивление спокойным. Никто не умер, ЧП не было, всех пациентов приняли и разместили, обеспечили необходимое лечение, организационные и бытовые вопросы решили… Уже в 6.30 Андрей Арсентьевич сноровисто и сосредоточенно делал подтянувшимся пациентам бронхоскопию – процедуру весьма непростую.

В 8 часов дежурные 810-ки сходятся отчитываться к зам.главврача по терапевтической службе Екатерине Юрьевне Зубановой,  после обсуждения и передачи наиболее «тревожных» пациентов – свободны. Кто-то наконец домой, а кто-то вернется в отделение к делам, которых никогда не становится меньше…

Как это получается у врачей Медгородка – диву даешься, но система работает, вопреки всему и несмотря ни на что. И по-прежнему эффективна. По крайней мере – из того, что есть в городском здравоохранении на сегодняшний момент.
А ведь перспективы совсем не праздничные. Кризис с кадрами только усугубляется, причем в поликлиниках он еще острее, чем в больницах. Возраст половины врачей, которые работают в поликлиниках, сейчас около 70 лет. И когда они в ближайшие год-три уйдут – структура амбулаторной помощи окончательно рухнет, если не предпринять ничего кардинального. И останутся только стационары, где и так уже еле выносят постоянно увеличивающуюся нагрузку. А больных меньше не становится и болезни не ждут…
Но Медгородок по ночам все еще светится. И его работники по-прежнему круглосуточно готовы помочь каждому всем, чем смогут. Так что на крайний случай – вы знаете, где этот маяк.